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Niños que respiran
por la boca

La inflamación excesiva de las adenoides o amígdalas faríngeas es común entre los niños de 7 a 14 años, causando dificultad para respirar
y ronquidos. Conozca cómo
se han desarrollado medicamentos
que controlan
la hipertrofia sin acudir al quirófano. Ysabel Velásquez

Si su hijo respira por la boca, ronca, tiene apnea del sueño o ese molesto goteo intermitente por la nariz, es muy probable que padezca de hipertrofia adenoidea, una condición común en la edad escolar. Pediatras y otorrinolaringólogos consideraban que la adenoidectomía, o remisión total por vía quirúrgica de estas pequeñas estructuras linfáticas, era el protocolo de elección para eliminar esta molesta condición.

Gracias a una investigación exhaustiva auspiciada por laboratorios Schering Plough, los otorrinolaringólogos José Gregorio Ledezma y María Moreno Vargas (Venezuela), y Hugo Neffen (Argentina) lideraron un equipo junto a pediatras e inmunólogos, los cuales llegaron al consenso en el tratamiento de esta patología con esteroides tópicos de última generación, medicamentos que tienen excelentes resultados y no presentan repercusiones indeseables en el crecimiento de los más pequeños.

Anillo protector
Las adenoides son estructuras ubicadas en la faringe formando parte de lo que se denomina anillo linfático de Waldeyer, el cual constituye una importante línea de defensa para nuestro organismo ante la entrada de microorganismos agresores y, como señala María Moreno "El primer órgano de protección de los niños hasta los 8 años de edad". Se encuentra formado a su vez por diversas estructuras interconectadas: amígdalas linguales, amígdalas palatinas y amígdalas faríngeas o "adenoides", entre otras glándulas más pequeñas ubicadas en la mucosa que reviste la boca, lengua, paladar y faringe.
La infección de las adenoides produce su inflamación, lo que se denomina adenoiditis, y como consecuencia se genera la hipertrofia, es decir el aumento de su tamaño. Los procesos alérgicos también desencadenan y agudizan este cuadro.

Las amígdalas encuentran su máximo desarrollo durante la infancia, si la amígdala faríngea o adenoides se hipertrofia, ocasiona una obstrucción en las vías aéreas que hace del niño un respirador bucal pudiendo desarrollar apnea del sueño (episodios en los cuales no respira de noche) y ronquidos, además presentar dificultad para respirar, y mucha inquietud.

María Moreno explica: "Esta condición afecta principalmente a los niños ya que el paquete adenoideo crece fisiológicamente entre los 2 y 5 años, se va agradando y agrandando hasta los 11 años, edad en la que comienza a involucionar, a veces cuando operamos por sinusitis encontramos hipertrofia adenoidea en adolescentes de 16 años y cuando los conseguimos muy grandes en adultos hay que tomarles una biopsia porque puede haber otras causas".

Más de una década de análisis
Desde el año 1995 se están haciendo estudios con esteroides tópicos de aplicación intranasal (inhaladores) en el tratamiento de la hipertrofia adenoidea. El otorrinolaringólogo José Gregorio Ledezma participó en un estudio con todos los esteroides intranasales o corticoides disponibles (budesonida, fluticasona, dipropionato de beclometasona, fuorato de mometasona, triamcinolona), y se descubrió que el fuorato de mometasona tuvo la menor biodisponibilidad, es decir, su acción se circunscribe únicamente al área de aplicación y no pasa al torrente sanguíneo, liberando al paciente de los efectos adversos que causan los esteroides orales cuando son administrados de forma prolongada, entre los que destacan el aumento de la glucosa y la presión arterial, alteración del metabolismo del calcio y aumento de masa corporal.

"La efectividad del furoato de mometasona hizo que se estudiara de forma aún más exhaustiva, se incluyeron más hospitales y comprobamos que había una disminución muy significativa de los síntomas, se eliminaban los ronquidos, se reducía el tamaño; esto logró que se aprobara para el tratamiento de la hipertrofia adenoidea para pacientes de dos años en adelante" manifiesta María Moreno.

En 2007 se reunió el grupo de especialistas que había encabezado los estudios para proponer un diagrama de flujo para el abordaje de la hipertrofia adenoidea con esteroides intranasales, siempre y cuando no hubiesen repercusiones graves en los oídos como otitis media aguda recurrente o perforación timpánica. "Este trabajo permitió la unificación de criterios y una orientación para que los profesionales usaran adecuadamente esta estrategia terapéutica", afirma Moreno.

Alternativa
no invasiva
Los esteroides intranasales, también llamados corticoides, constituyen una alternativa paliativa en el tratamiento de la hipertrofia adenoidea. Hugo Neffen explica que no hay ninguna estrategia farmacológica que modifique la historia natural del paciente; "Ahora bien, si un paciente tiene rinitis alérgica y uno identifica el alérgeno, y hace tratamiento con inmunoterapia, con vacunas específicas, eso sí puede cambiar la historia natural de un paciente, pero es difícil lograr que este haga un tratamiento por tres, cuatro, cinco años".

La ventaja de estos corticoides, como el fuorato de mometasona, es que son tópicos, se metabolizan en el hígado en un 50%, por lo tanto sus efectos adversos son mínimos. Moreno explica que se han hecho estudios con furoato de mometasona donde después de un año de tratamiento a los niños no les afecta el crecimiento, lo cual evidencia que es el esteroide intranasal de más baja biodisponibilidad, y añade: "Lo que quieren los pediatras, los médicos de familia, los otorrinos es que a los niños -que son los pacientes más vulnerables- no se le altere su crecimiento ni su desarrollo intelectual, y esta es una de las razones de por qué se utiliza con tanta seguridad y tanta confianza".

Todos los esteroides de nueva generación cumplen la función de disminuir el tamaño de las adenoides. El especialista debe estudiar acuciosamente a cada paciente para indicarle el que más se ajuste a su perfil, tomando en cuentas variables como si es hipertenso, tiene glaucoma, sufre de taquicardia o es diabético. "Para cada paciente existe un medicamento, nosotros tenemos la tarea de descubrirlo", afirma Moreno.

Neffen manifiesta que la mitad de los casos de rinitis alérgica tienen síntomas oculares como inflamación de la conjuntiva, es decir, son rinoconjuntivitis, y uno de los hallazgos nuevos es que los corticoides nasales también tienen efecto sobre los síntomas oculares, porque al controlar la rinitis y disminuir los reflejos naso oculares, se disminuye la sintomatología de la conjuntivitis.

Otra ventaja de la nueva generación de corticoides inhalatorios, sentencia Moreno, es que no producen sabor desagradable debido a que son libres de alcohol y olor, así como no son agresivos con la mucosa nasal porque tienen humectantes que la protegen. Con respecto a este último particular, Neffen acota "El paradigma a cambiar acá es que se les prescriba con toda confianza y por tiempo prolongado porque los que lo usan lo hacen por un mes, tienen temores de que produzca atrofia a la mucosa nasal, lo cual es un mito; hay estudios a un año donde se ha evidenciado que los pacientes conservan su mucosa intacta".

Útil en casos de alergia
La rinitis alérgica es una enfermedad muy frecuente. En Latinoamérica cuenta con una prevalencia aproximada de una entre cada cuatro personas. En los niños alérgicos todo se maximiza, indica Moreno, y expone que en estos pequeños pacientes se evidencia mayor presencia de hipertrofia adenoidea, caracterizada por rinitis alérgica e inflamación de la mucosa, que llega, en algunos casos, hasta el oído medio y las trompas de Eustaquio. El furoato de mometasona ha sido probado en este tipo de pacientes con excelentes resultados, presentados recientemente en la Academia Americana de Medicina en Chicago, con una aplicación desde cuatro semanas de tratamiento hasta tres meses como mantenimiento.

Hugo Neffen destaca que los corticoides nasales son especialmente efectivos en el tratamiento de la rinitis alérgica ya que mejoran sustancialmente los síntomas de goteo nasal e irritación en los ojos.

Las rinitis pueden ser intermitentes o persistentes, y éstas últimas se clasifican en leves, moderadas o severas. El especialista explica que en las rinitis persistentes con congestión nasal, moderadas o severas, la terapia de elección para el control de los síntomas son los esteroides intranasales, pero la realidad muestra que en nuestros países la prescripción de este tipo de medicamentos es muy baja, prácticamente sólo el 15% de los fármacos que se utilizan para controlar la sintomatología nasal. "Es por ello que se debe incentivar a los médicos de atención primaria, los médicos de familia, los internistas, los pediatras y los otorrinolaringólogos a que le prescriban a estos pacientes con rinitis alérgica moderada a severa, la mejor estrategia terapéutica que son los esteroides intranasales de última generación".

Técnica precisa
Para que el tratamiento con esteroides intranasales sea efectivo se debe procurar que la aplicación sea lo más precisa posible y garantice la absorción adecuada del producto. El procedimiento para la aplicación de la dosis consiste en que el paciente, con la cabeza baja, abra la boca y disponga el inhalador hacia la pared posterosuperior de la faringe. Si se trata de rinitis alérgica hay que colocar la cabeza de lado y en caso de inflamación de cornetes, hacia la parte inferior. El especialista deberá explicar al paciente los lineamientos específicos para su caso. Aplicar el fármaco sin tomar en cuenta estas recomendaciones aumenta la probabilidad de experimentar sangrado por la nariz (epitaxis).

Hugo Neffen señala que la baja prescripción de esteroides se debe a una suerte de "corticofobia" instalada en las familias, en los pacientes, e introducida por algunos galenos que no diferencian claramente lo que son los esteroides orales (gotas, comprimidos, inyectables) de lo que es inhalatorio o intranasal.

Los esteroides orales producen numerosos efectos secundarios si se usan por tiempo prolongado: edema hipertensión, aumento de glucosa, aumento de peso. Pero los inhalatorios de nueva generación no, ya que después que actúan a nivel nasal, prácticamente no hay presencia del medicamento en la sangre; por lo tanto son fármacos que se pueden usar a largo plazo. Además está claramente demostrado que los corticoides intranasales son más potentes que los antihistamínicos para controlar los síntomas de la rinitis alérgica y una excelente alternativa para controlar la hipertrofia adenoidea.

ysabelvd@yahoo.com

Señas:
• Doctora María Moreno Vargas
Unidad de Otorrino - Otoneurología y Alergias
Av. Libertador, Edif. Libertador 75.
La Campiña - Caracas.
Telf.: (212) 763.4854
Cel.: 414-332.7505

• Doctor Hugo Neffen,
ex presidente de la International Society of Asthmology (Interasma)
Santa Fe, Argentina.
Tlf: +54 (342) 453.7638
www.interasma.org