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- Cirugías para
la obesidad

- Trastornos digestivos

- Más que acidez

- Reducir el estómago sin incisiones

- Una sopita

- Conveniente para
el cáncer gástrico
revista Estampas
Caracas, sábado 05 de julio de 2008 
 

Foto www.shuterstock.com / tihis

Cirugías para
la obesidad

Conoce las bondades
y desventajas de
las intervenciones quirúrgicas para
revertir esa enfermedad crónica y más común.
Gisela Queremel F.

La medicina bariátrica (del griego baros=peso, y del latín iatria=tratamiento) es el término general utilizado para referirse a los diversos procedimientos quirúrgicos para la pérdida de peso, pero actualmente se considera más apropiado definirla como cirugía metabólica ya que tiene un profundo y positivo impacto en las comorbilidades o dolencias típicas de la obesidad: enfermedades cardíacas, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, apnea de sueño, aumento del colesterol y triglicéridos, accidentes cerebrovasculares, degeneración de las articulaciones de sustentación, desórdenes menstruales, incontinencia urinaria, cálculos en la vesícula, algunas formas de cáncer, entre otras.

Debido a que la pérdida de peso es el beneficio evidente a la vista, frecuente y erróneamente se le considera una cirugía estética o cosmética, por lo que no aplica para ser cubierta por la mayoría de las compañías aseguradoras del país.

Para quiénes está indicada
La obesidad es una enfermedad crónica caracterizada por exceso de peso de 40 kg o más, o por un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor o igual a 35, con o sin padecimientos asociados. La fórmula para obtener el índice es: IMC= kg/m2.

Si cree que es candidato a una cirugía bariátrica, primero haga un repaso por algunos de los criterios de selección establecidos en ese sentido:

• Exceso de peso de 50% o más, o IMC mayor o igual a 40 (obesidad mórbida); o pacientes con IMC menor o igual a 35 que sufran comorbilidades y problemas físicos que interfieran con su locomoción e higiene personal.

• Intentos reiterados y fallidos en tratamientos no quirúrgicos y supervisados para perder los kilos de más.

• Edad entre 15 y 60 años.

Igualmente es muy importante que el paciente comprenda las alteraciones somáticas resultantes de la operación, esté dispuesto a asumir los cambios en la ingestión (disminuye muchísimo la cantidad y varía la preparación de los alimentos), esté consciente de que cada uno de los procedimientos bariátricos implica riesgos y tenga muy claro que la cantidad de peso que pierda depende de varios factores, entre los cuales tal vez el más importante sea su compromiso y motivación para el seguimiento de control, adquisición de hábitos nutricionales más saludables e incorporación de los ejercicios en su agenda diaria.

Para tomar la mejor decisión converse ampliamente con su cirujano bariátrico, quien finalmente decidirá si es apto o no para una operación de este tipo ya que también hay criterios de exclusión que deben ser considerados.

Técnicas y procedimientos
Son tres las técnicas o principios fundamentales:

Restrictiva: reduce la capacidad del estómago en términos de volumen y, en consecuencia, disminuye la ingestión de alimentos y su aporte calórico.

Malabsorbativa: acorta la extensión del intestino delgado con capacidad de absorción de los alimentos.

Mixta: combina las técnicas anteriores. Reduce el volumen del estómago y crea una conexión más corta con el intestino delgado, impidiendo la absorción de nutrientes.

Basados en las técnicas anteriores, actualmente son cinco los procedimientos más comunes, aunque con al menos 15 variantes.

Balón intragástrico
En esta intervención no quirúrgica, se introduce un balón intragástrico por vía endoscópica a través de la boca. Posteriormente, el artificio es llenado con entre 400 y 800 ml de suero salino ocupando parcialmente el estómago y provocando sensación de llenura. Aunque se puede indicar a personas con IMC mayor o igual a 30, este método es altamente recomendado para la pérdida temporal de peso en pacientes superobesos (IMC > 50), para ayudarlos a reducir el riesgo quirúrgico en preparación para una cirugía definitiva. También es una alternativa para adolescentes de 13 a 17 años, ya que no cuentan con la madurez física ni emocional para enfrentar un procedimiento más invasivo. El promedio de adelgazamiento oscila entre los 15 y 30 kg a lo largo de seis meses.

Ventajas:
• No requiere cirugía, es ambulatorio y con mínimos riesgos.
• La maniobra de colocación del balón dura entre 20 a 30 minutos.

Desventajas:
• El balón no puede permanecer más de seis meses.
• La mayoría vuelve a ganar peso luego de retirado el artefacto.

Banda gástrica ajustable
Procedimiento restrictivo por vía laparoscópica (introducción de cámara e instrumental a través de pequeñas incisiones en el abdomen) que, utilizando el principio del reloj de arena, consiste en la colocación de un cinturón inflable en la parte superior y externa del estómago, dividiéndolo así en dos bolsas o reservorios. La bolsa superior se reduce a una capacidad hasta de 50 ml y, como es de suponer, se colma rápidamente. El cirujano ajusta el tamaño de la abertura entre los dos reservorios del estómago inflando o vaciando la banda a través de un puerto de ajuste que se coloca en la pared del abdomen, justo debajo de la piel. La pérdida promedio de peso es de 50% al cabo de dos años.

Ventajas:
• Técnica poco invasiva y fácilmente reversible.
• La banda se ajusta sin cirugía adicional y se retira también por vía laparoscópica.
• Breve permanencia en el hospital y rápida recuperación postoperatoria.

Desventajas:
• No está indicado para pacientes golosos o muy obesos, ya que al no haber malabsorción, no restringe la ingestión calórica. Por ejemplo, el fanático de los dulces y chucherías seguirá absorbiendo el alto contenido calórico de esos comestibles con la sola limitación temporal de la cantidad de golosinas que puede ingerir por vez.

• Lenta pérdida inicial de peso comparada con el bypass gástrico.
• Otras complicaciones, aunque menos frecuentes, son: ulceración, gastritis, erosión gástrica, obstrucción por deslizamiento de la banda y problemas con el puerto de ajuste.

Gastrectomía en manga
Técnica restrictiva mediante la cual el cirujano remueve entre el 80-85% del estómago en su parte más distensible. Los bordes abiertos por el corte a menudo se unen con grapas para formar una manga o tubo gástrico con forma de plátano.
Recomendada para pacientes con IMC mayor o igual a 60, donde el riesgo de realizar un bypass gástrico o un suiche duodenal es alto. También se emplea en pacientes con un IMC menor que no quieran ser sometidos a una técnica mixta. Este procedimiento induce una pérdida aproximada de peso de 60-70% en dos años.

Ventajas:
• Se realiza por laparoscopia.
• Reduce de forma permanente el tamaño del estómago.
• Más rápida disminución de peso que la banda gástrica al término de un año.
• No se altera la función principal del estómago ni su motilidad, pero sí disminuye notablemente su capacidad de almacenaje.

Desventajas:
• Es irreversible.
• Su éxito depende de la dieta del paciente.
• No es aconsejable para los superobesos (IMC mayor o igual a 60).
• Puede tener complicaciones, como rupturas o dilatación de la manga, aunque los riesgos son mucho menores que los del bypass gástrico y el suiche duodenal.
• Si la pérdida de peso no se mantiene en el tiempo, se debe convertir en bypass o suiche duodenal.

Bypass gástrico o
derivación gastroyeyunal

También llamada bypass en Y de Roux, es la operación más antigua (40 años), con mejores resultados a largo plazo y con la cual deben compararse todas las demás. Progresivamente se ha perfeccionado, lo que la hace actualmente más segura y efectiva.
Es una operación mixta, es decir, restrictiva con un componente de malabsorción. En nuestro país, al igual que en el resto del mundo, es la intervención bariátrica más practicada. Recordemos que a los venezolanos nos encanta comer carbohidratos, por lo que los procedimientos puramente restrictivos tienen una tasa mayor de fracasos ya que, como hemos dicho, no disminuyen la absorción calórica.

Existen diferentes procedimientos para realizarla, pero los abordajes más frecuentes son el laparoscópico y el de cirugía abierta. Básicamente consiste en dividir el estómago con grapas creando una pequeña bolsa superior casi del tamaño de un huevo, y una bolsa inferior mucho más grande. Luego, la porción intermedia del intestino delgado llamada yeyuno se corta y conecta a la bolsa pequeña superior del estómago -ahora de cuatro o cinco onzas de capacidad-. Es así como la bolsa inferior del estómago y el duodeno quedan "bypaseados" porque con esta intervención los alimentos transitarán directamente del reservorio superior del estómago hasta el yeyuno, limitando así la capacidad del paciente para absorber calorías.

El bypass gástrico, que reduce el tamaño del estómago en 90%, está indicado para personas con IMC mayor o igual a 35 o con un sobrepeso mayor a 40 kg.

Ventajas
• Después de un bypass gástrico suele perderse del 70% hasta el 100% del exceso de peso corporal en cinco años o menos.

• La pérdida de peso reduce significativamente las comorbilidades de la obesidad.

• Difícil de autosabotear porque produce una respuesta fisiológica y psicológica diferente hacia la comida, por lo que está indicada para los golosos y superobesos. El hecho de que los alimentos lleguen rápidamente al intestino delgado aumenta las posibilidades de experimentar el síndrome de dumping o síndrome de vertido, que es un cuadro temporal caracterizado por taquicardia, sudoración, somnolencia y malestar general. Esto se explica porque el yeyuno no está anatómicamente preparado para recibir alimentos de alta carga calórica o carbohidratos complejos, como azúcar refinada. El síndrome dura el tiempo que requiere el organismo para metabolizarlos. Eso hace que los dulceros sientan aversión por las golosinas.

Desventajas
• Aún en manos de un cirujano experto, la probabilidad de que surjan complicaciones es menor al 5% para la cirugía laparoscópica y de entre 10-14% para la cirugía abierta durante los 30 días después de la operación.
• Podría producirse estrechamiento en la conexión del yeyuno.

Suiche duodenal
Es un procedimiento mixto al igual que el bypass gástrico. Se extirpa el estómago reduciéndose de tres a cinco veces su capacidad original, pero respetando su normal funcionamiento. Es decir, no se crean bolsas. Al intestino delgado se le hacen dos cortes para crear dos rutas separadas y una común. Una de las rutas lleva la comida del estómago al intestino grueso, otra ruta lleva la bilis del hígado a una tercera ruta común donde se mezclan los alimentos y la bilis antes de pasar al intestino grueso. El objetivo de esta reconducción es limitar el tiempo de captura de calorías en el intestino delgado y la absorción de grasas.

Ventajas:
• Entre 80-90% de pérdida de peso a los 12-18 meses de operado.
• Elimina la posibilidad el síndrome de dumping, factible en el bypass gástrico.
• Poca posibilidad de estrechamiento en las conexiones.
• Alivio significativo de las comorbilidades. Vale destacar que la diabetes mejora en 98% de los pacientes.

Desventajas:
• Por la complejidad del procedimiento y difícil control nutricional muy pocos cirujanos la practican.
• Mayor tasa de complicaciones metabólicas y nutricionales (hipoproteinemia, desequilibrios hidroelectrolíticos, gases y evacuaciones de fetidez intensa, entre otras).
• Probabilidad de fuga del contenido intestinal en los primeros días de la operación y de diarrea durante los primeros seis meses.

La bariátrica en el país
Es una novel rama de la cirugía que nuestros médicos aprendieron en el extranjero. Pero ahora el horizonte de estudios de este tipo de cirugía no tiene que ser allende las fronteras, según lo informa el doctor Vittorio D'Andrea Marín, que a pesar de su juventud cuenta entre sus credenciales la de ser miembro activo de la Sociedad Americana de Cirugía Bariá-trica y Metabólica, y de la Federación Interna-cional de Cirugía de la Obesidad.

Actualmente, la Unidad de Cirugía Bariátrica y Metabólica del Hospital Universitario de Caracas cuenta con el reconocimiento académico de la Facultad de Medicina de la UCV, por lo que en pocos meses se iniciará formalmente la preparación de cirujanos y especialistas en ese campo.

¿Cuál es el costo de una operación de este tipo y las posibilidades de atención para pacientes de limitados recursos?
No es un procedimiento económico por requerir de tecnología avanzada e instrumental especial. El costo ronda entre los 18 a 30 mil bolívares. Sin embargo, los pacientes tienen otra opción. La Unidad de Cirugía Bariátrica del Hospital Universitario es pionera en Venezuela en brindar atención totalmente gratuita a los pacientes con obesidad mórbida (IMC mayor o igual a 40). La experiencia conjunta, pública y privada, sobrepasa los 1.200 pacientes intervenidos, entre bypass gástrico y gastrectomía longitudinal en manga. Con más de 500 bypasses laparoscópicos, se le considera centro nacional de referencia para pacientes aquejados con la enfermedad.

Señas
Doctor Vittorio D'Andrea Marín
Cirugía Bariátrica y Laparoscópica Avanzada
Centro Integral de Tratamiento de la Obesidad
Telfs.: (212) 993.1042, 992.8790
Hospital Universitario de Caracas
Unidad de Cirugía Bariátrica y Metabólica
Telf.: 0424-101.3528

Preguntas frecuentes

Independientemente de la técnica utilizada, ¿es posible recobrar el peso perdido?
Sí. La cirugía bariátrica es sólo una herramienta. El organismo desarrolla mecanismos de adaptación a cualquier cirugía, de manera que si el paciente no es vigilado y no logra los cambios de vida necesarios (nutrición balanceada y actividad física), podría aumentar de peso. Hay pacientes que quieren seguir comiendo como antes, por ello es importante el control de por vida que además permitirá detectar y corregir a tiempo posibles complicaciones nutricionales.

¿El paciente operado debe tomar complejos vitamínicos de por vida?
Para los operados con procedimientos restrictivos, las vitaminas suplementarias no son necesarias. En los casos de técnicas malabsorbatibas o mixtas es imprescindible consumir productos vitamínicos, de calcio y hierro de por vida o por el período del tratamiento.

¿La piel colgante es una
consecuencia inevitable?

La cirugía bariátrica es una cirugía de fases. La primera es perder peso y mejorar las comorbilidades. Luego viene lo estético. En pacientes con elevado IMC (mayor o igual a 45) es inevitable que cuelgue la piel. La reconstrucción es posible en todos los casos con mamoplastia, abdominoplastia, lipoescultura, lifting facial, dermo de brazos y piernas; sin embargo, en estos casos no son cirugías estéticas sino reconstructivas ya que es muy difícil que no queden cicatrices. Para reducir estas consecuencias, a todos los pacientes se les recomienda mucha actividad física desde el mes siguiente a su operación y el uso de presoterapia (fajas).

 
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