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Cirugías
cada vez menos invasivas

La intervención quirúrgica mínimamente invasiva ha tomado los quirófanos de todas las especialidades. El sigilo parece estar de moda entre los cirujanos. Aquí, lo que la neurocirugía y la cirugía cardiovascular han avanzado en esta lucha por la no agresión.
Por Irene Carrasquero

Cerebro, columna y circulación. Cuesta pensar en funciones más vitales. Una falla en cualquiera, por mínima que sea, podría ser catastrófica para la vida.

Los doctores Mauricio Krivoy, neurocirujano, y Jorge Cato, cirujano cardiovascular, coinciden en que los avances más importantes, en lo que a intervenciones quirúrgicas se refiere, están orientados a reparar lo dañado procurando el mayor éxito con la menor agresión.

Cerebro
La estereotaxia (o cirugía estereotáctica) es la primera técnica que viene a la mente del neurocirujano Mauricio Krivoy cuando de novedades se trata. “Esta técnica consiste en convertir al cerebro, mediante un anillo externo fijado al cráneo o sensores externos de rayos infrarrojos, en un sistema de coordenadas cartesianas, donde se le asignan a cada punto una X, una Y y una Z. Ello nos permite llegar desde afuera a un punto dentro del cerebro con un error menor
de un milímetro”. A esto se le llama altísima precisión, concepto que en neurocirugía tiene, literalmente, un significado vital.

Explica el doctor Krivoy que la estereotaxia en sí no es nueva, pues se estuvo practicando desde los años 50 y 60 para tratar la enfermedad del Parkinson, hasta que aparecieron en el mercado medicamentos más efectivos. “Sin embargo, en combinación con la tomografía, que aparece en los años 70, y la resonancia magnética, que surge en los 80, la estereotaxia se ha convertido en una joya, pues permite a los neurocirujanos identificar y tratar lesiones muy pequeñas y profundas dentro del cerebro con mínima lesión, así como tomar biopsias, drenar hematomas o sembrar semillas radioactivas para tratar un tumor. Todo esto desde afuera, de forma ambulatoria (o con una noche de hospitalización, como máximo), utilizando anestesia local y con el paciente despierto”.

Lo grandioso de esta alternativa es que evita al neurocirujano y al paciente los riesgos asociados a una cirugía abierta, que era hasta hace una década la opción más practicada. “Antes de que esta tecnología existiera, las cirugías eran abiertas y mucho más agresivas. Había mayor tiempo quirúrgico y el período anestésico duraba más, así como el tiempo de exposición de la herida al aire,
lo que implicaba mayor riesgo de infecciones”.

Otro uso brillante de esta técnica es la radiocirugía. Ésta consiste en concentrar radiación en un haz muy fino y, previos cálculos por estereotaxia, dirigirlo al lugar exacto donde está un tumor, lo cual permite destruirlo de una vez con una sola dosis, sin los efectos secundarios propios de otros tratamientos como la radioterapia convencional.

La neuromodulación es otro avance de gran impacto en neurocirugía. “Se trata
de pequeños generadores de corriente, con tecnología similar a la de un marcapasos, que se introducen a nivel del nervio vago o dentro del cerebro y permiten modificar los impulsos nerviosos, estimulando diferentes áreas de la médula espinal y del cerebro. Esto hace posible controlar el dolor crónico, la epilepsia, la enfermedad de Parkinson y otros movimientos involuntarios. Más recientemente se está estudiando su aplicación para el tratamiento de la depresión y la obesidad”. Lo interesante de esta alternativa es que desde afuera el neurocirujano modula el tipo, la duración y el intervalo de esos impulsos, pudiendo hacer combinaciones particulares para cada caso.

Una de las afecciones más temidas del cerebro son los aneurismas, muy peligrosos y, a juicio del doctor Krivoy, una de las patologías más difíciles de abordar quirúrgicamente y que amerita un amplio y continuo entrenamiento quirúrgico. El aneurisma es un abultamiento en un punto de la arteria. Su ruptura puede ocasionar un sangrado anormal con 50 por ciento de probabilidades de muerte súbita.

“Hoy en día la mayoría de los aneurismas se tratan por vía endovascular, es decir, por dentro de las arterias sin necesidad de hacer una cirugía abierta”. La técnica consiste en llevar un catéter desde la arteria ilíaca (que irriga sangre a los miembros inferiores) hasta la cabeza y luego, mediante microcatéteres, sellar
el aneurisma en su interior y aislarlo de la circulación, con lo cual se elimina el riesgo de ruptura. “La tendencia en neurocirugía de cabeza es que si bien el entorno tecnológico es mucho más complejo, la agresión al paciente es considerablemente menor. Los tiempos de hospitalización, riesgos de hemorragias y otras complicaciones se han minimizado”.

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Columna
Antes de hablar de cualquier nueva tecnología en cirugía de columna (que efectivamente las hay), el doctor Krivoy es bastante enfático en afirmar que con ella se debe ser lo más conservador que se pueda.

“Mientras menos se toque la columna, mejor. Ésta no sólo carga el peso del cuerpo, sino que además protege al sistema nervioso. Es un órgano móvil cuya fuerza y biomecánica deben ser preservadas, en lo posible, tal y como fueron diseñadas (por la naturaleza)”.

Una de las patologías más comunes de la columna es la degeneración, la cual produce intenso dolor y es consulta frecuente a muchos neurocirujanos. “En esto es importante que el paciente entienda que el fenómeno degenerativo de la columna no es un problema sólo de carga física de peso, sino que están involucrados hábitos de vida: el estrés, el sobrepeso, el sedentarismo y el cigarrillo”.

Muchas cirugías de columna fracasan porque el paciente no le da importancia a modificar sus malos hábitos. Si éstos se controlan y se intentan otras alternativas menos agresivas, como fisioterapia y fármacos, es muy probable que la intervención quirúrgica no sea necesaria.

Y ésta es una bandera que acompaña al doctor Krivoy cada vez que debe aconsejar a un paciente que no se opere. “Antes de decidir intervenir una columna tiene que privar el criterio médico y conocer a fondo cuáles son los orígenes de la patología”. Cuando se trata de un problema degenerativo, sin fenómenos de compresión del sistema nervioso, es muy posible que la cirugía no sea lo indicado.

Obviamente, existen casos de degeneración de la columna que en definitiva sí ameritan una intervención quirúrgica. “Esto es cuando el paciente padece de mucho dolor, ha fracasado con otras formas más conservadoras para manejarlo y tiene una imagen muy evidente de compresión del sistema nervioso que coincide con sus síntomas”. También la cirugía es una indicación cuando hay fracturas por un traumatismo fuerte y en los casos de tumores donde hay que reemplazar las vértebras.

Hecha esta aclaratoria, entonces sí, con toda propiedad, el doctor Krivoy comenta sobre las novedades en cirugía de columna. “Los últimos avances tienen que ver por una parte con los materiales de fijación, que son cada vez de mejor calidad, más compatibles con el organismo y simulan mejor el mecanismo de la columna”.

Pero además de disponer de materiales más eficientes para reparar los problemas de columna, los neurocirujanos cuentan también con mejores y menos invasivas técnicas quirúrgicas.

“Una de las más comunes es la endoscopia, que permite hacer procedimientos cortos de tipo ambulatorio”. Esta técnica, que hoy en día se aplica en casi todas las especialidades quirúrgicas, permite abordar el problema haciendo mínimas incisiones a través de las cuales se introducen sistemas ópticos e instrumental quirúrgico especial para cada caso. Otra técnica quirúrgica de reciente data, y que hoy en día es de rutina en neurocirugía, es la vertebroplastia. Ésta permite reparar fracturas patológicas (aquéllas que ocurren bajo mínimo esfuerzo y muy comunes en pacientes que sufren de osteoporosis o metástasis de un cáncer), sin recurrir a materiales duros como tornillos, discos o placas, pues la estructura ósea de estas personas está muy debilitada y no soportaría una instrumentación.

“Esta técnica consiste en entrar con agujas hasta la vértebra, llenarla con polímero y luego fijarla. Todo con anestesia local y el paciente despierto”. También se utiliza la vertebroplastia para tomar biopsias de columna. “En mi opinión, ésta es una técnica mágica. Antes estos pacientes tenían que recurrir
al uso de un corsé y se acostaban durante semanas. Entonces aparecían las neumonías, las escaras de apoyo y los tromboembolismos”. Ahora, el paciente sale de la intervención caminando y sin dolor.

Arterias
“Existen factores más que conocidos para desarrollar enfermedad vascular arterial”, comenta el cirujano cardiovascular Jorge Cato.

“La hipertensión, el aumento del colesterol y los triglicéridos, el hábito de fumar, el estrés, la obesidad y la diabetes producen envejecimiento precoz de las arterias, haciendo que se desarrollen unas placas ateroescleróticas que dificultan el libre flujo de la sangre por las arterias”.

Se sabe que las arterias son los conductos encargados de distribuir la sangre oxigenada desde la zona central (el corazón) hacia todo el organismo. Si un trayecto dentro de estas arterias está obstruido con estas placas ateroescleróticas (y ello sucede con sorprendente frecuencia), la cantidad de sangre oxigenada que fluye por la zona es menor de lo que debería. Cuando esto sucede en los miembros inferiores se habla de enfermedad vascular arterial periférica, patología a la que el doctor Cato dedica parte de su consulta.

Quienes sufren de enfermedad vascular arterial periférica padecen de lo que se llama claudicación intermitente que, en términos prácticos, es un dolor en las piernas al caminar que les obliga a detenerse cada cierto tiempo. “Estas personas no pueden caminar corrido y pueden necesitar pararse cada 100 metros o menos”.

El objetivo de tratar esta enfermedad es volver a llevar suficiente sangre oxigenada a esos sitios donde ésta no llega porque las arterias están obstruidas. “Lo ideal es no intervenir quirúrgicamente de una vez, sino intentar mejorar el problema con medicamentos y rehabilitación”.

Sin embargo, a veces esto no logra liberar las obstrucciones y hay que intervenir, para lo que los cirujanos cardiovasculares disponen hoy en día de la terapéutica periférica endovascular.

“A través de pequeñas punciones en la pierna o en el brazo se llega con un catéter hasta los sitios obstruidos y utilizando instrumentos especiales se atraviesa y se rompe la placa. Luego se infla un balón dentro de la arteria, se dilata y se coloca un stent que mantiene la arteria libre de obstrucciones”.

A esta técnica, que comenzó por las arterias coronarias (del corazón) se le conoce como angioplastia periférica con stent. “El gran avance aquí es que no
se requieren las cirugías de antes, con grandes heridas, largo tiempo quirúrgico, anestesia peridural o general, para llevar sangre a estas zonas afectadas. Hoy en día este procedimiento puede ser ambulatorio”.

Pero no todas las lesiones arteriales pueden resolverse por vía endovascular.
En los casos de arterias con varias lesiones u obstrucciones muy largas y difíciles de atravesar, hay que recurrir a la cirugía convencional.

“En todo caso, estas intervenciones son menos invasivas que hace 10 años, con heridas más pequeñas y menos riesgos”. Una de las alternativas utilizadas en los casos de lesiones muy largas es la colocación de un bypass, un puente paralelo a la arteria obstruida que retoma el flujo sanguíneo de ese vaso. “Hoy
en día, estas prótesis vasculares tienen un desarrollo tecnológico mucho más avanzado y de mayor durabilidad, lo que ha disminuido la necesidad de reintervenciones”.

Otra gran mejora tecnológica en cirugía cardiovascular la ha dado la imagenología. “Hace unos años, para determinar el sitio de la obstrucción había que hacer una arteriografía, que consistía en meter un catéter e inyectar un contraste para colorear el flujo sanguíneo. Hoy en día, con técnicas mucho menos invasivas como la resonancia magnética, es posible ver todo el árbol vascular sin necesidad de pinchar. Esta técnica no sólo disminuye sangrados y riesgos, sino que permite ver una lesión en detalle”.

Venas
“Éstas son los grandes distribuidores de la sangre de regreso hacia la zona central (el corazón) para volverse a oxigenar. 40 por ciento de la población mundial tiene algún grado de enfermedad venosa. De hecho, es mucho más frecuente que la arterial”.

El gran problema de las venas se conoce como insuficiencia venosa crónica y la afección más común dentro de ella son las várices. “Las venas tienen unas válvulas que impiden que la sangre que sube desde los miembros inferiores hacia al corazón se regrese. Lo normal es que estas válvulas se cierren cuando la sangre pasa y ésta sigue su camino ascendente hacia el sistema central. Pero ciertas condiciones externas hacen que la vena se dilate y las válvulas no logran cerrarse completamente. Entonces la sangre se regresa y se estanca, lo cual produce hipertensión venosa y várices”.

Los factores de riesgo asociados a la enfermedad venosa tienen que ver con estar mucho tiempo en la misma posición (de pie o sentado), el embarazo, la obesidad, la herencia, el uso de ropa muy ajustada, la excesiva exposición al sol o al calor y el uso de anticonceptivos de tipo hormonal.

La enfermedad venosa es mucho más benigna que la arterial y, aunque no produce dolor, ocasiona una incomodidad y una molestia constante, una sensación de cansancio y pesadez de las piernas, que puede ir acompañada de hinchazón, hormigueo y calambres nocturnos.

“También en el tratamiento de las várices hay un desarrollo de medicamentos que ha ayudado. Además, muchos pacientes se mejoran con simplemente colocar las piernas en alto, hacer ejercicios y utilizar elastocompresión (medias anti-várices)”.

Cuando hay la necesidad de intervenir porque el problema está avanzado, la tecnología ofrece alternativas. Al igual que en el caso de las soluciones arteriales, las intervenciones son poco agresivas y orientadas por estudios diagnósticos previos. “Dependiendo del tamaño de las várices y de los trayectos afectados éstas pueden tratarse con inyecciones. Ésta es una buena indicación cuando son várices pequeñitas”.

Si la dilatación es muy grande se recurre a la cirugía vascular venosa. “Las técnicas actuales son endovenosas. Se introduce un catéter hasta la zona afectada y se conecta a una fuente de radiofrecuencia o láser que permite calentar la sangre a altas temperaturas. Esto hace que la vena, antes dilatada y ancha, se convierta en un cordón que se elimina”.

Tiempo para una aclaratoria final pero fundamental. Las venas, a diferencia de las arterias, pueden eliminarse sin que el sistema circulatorio se vea amenazado. “El resto del sistema venoso suple sus funciones”.

Señas:
Doctor Mauricio Krivoy, neurocirujano
Centro Médico de Caracas, San Bernardino
Telfs: 552-93-10 / 552-92-64
Doctor Jorge Cato, cirujano cardiovascular
Clínica Sanatrix, Campo Alegre
Teléfonos 266-95-95 / 201-61-68 /
(0416) 632-22-48