La anestesia
ya no es de temer

El éxito en este terreno se mide por la velocidad de recuperación del paciente y la ausencia de dolor, aspectos en los que se ha avanzado con increíble velocidad. Si usted es de los que creen que el conocimiento es la mejor arma para espantar el miedo, entonces lea estas líneas que, sobre el tema, ha preparado Estampas. Raúl Chacón Soto

En medio de este mar informativo sobre temas relacionados con la salud, el de la anestesia, por lo general, es uno de los pasajes menos transitados. Todos le temen, pero muy pocos conocen de qué se trata en realidad. El miedo llega a tal punto, que muchos sufren más pensando en los efectos que podría acarrearles la aplicación del anestésico -¿perderé la sensibilidad en el brazo?, ¿quedaré parapléjico?, ¿despertaré de nuevo?- que en los posibles riesgos que entraña la intervención quirúrgica a la que van a someterse. Es cierto, historias se han escuchado de mala praxis... de pacientes que se han quedado en la sala por errores a la hora de apaciguar los dolores y la sensibilidad, pero eso parece ser cuestión del pasado. Como lo mejor para combatir el miedo es la información, Estampas ha consultado al anestesiólogo Douglas Cedeño, del Centro Médico de San Bernardino, quien no sólo explica lo que hay que saber sobre la anestesia, sino que avala el buen proceder de los médicos venezolanos actuales.

¿Qué es la anestesia?
"La palabra viene de 'an' que significa sin, y 'estesia', que es dolor o sensibilidad. El principio de la anestesia es lograr que mientras a un paciente lo operan, esté sin sensibilidad, sin respuesta al dolor, manteniendo, por supuesto, todos sus signos vitales estables".

¿En qué estado está la personacuando la anestesian?
"Bueno, primero hay que hablar de que existen dos tipos de anestesia: general y regional. En la primera, el paciente está en estado de inconciencia. Aparte de ello, debe haber analgesia (que no sienta dolor cuando lo están operando), relajación muscular, y por supuesto, estabilidad neurovegetativa (tensión arterial adecuada, frecuencia cardíaca adecuada...). Esto significa que el paciente con anestesia general está 'dormido', no se mueve y no siente dolor... En el caso de la regional, se bloquea el dolor o la sensibilidad y posiblemente la motilidad de un segmento del cuerpo (la mano, el brazo, la pierna, de la cintura para abajo)".

¿Quién es el encargado de aplicar la anestesia?
"La anestesia empezó siendo un oficio de un técnico, quien era un individuo que se entrenaba para realizar ciertas técnicas anéstesicas, generalmente, regionales; y siempre dirigido por el cirujano. Se entrenaban en los mismos hospitales. Ahora es un curso de posgrado de especialización médica, que tiene una duración de tres años. Hay que ser médico para ser anestesiólogo".

¿Podría explicar mejor los tipos de anestesia... ampliar la clasificación?
"La anestesia general se puede dividir de acuerdo con los medicamentos que se usen. Puede ser general inhalatoria cuando se requieren agentes inhalados con equipos de vaporización especializados (los anestésicos inhalados vienen líquidos, y se introducen en unos vaporizadores que son los que los convierten en gas). También hay anestesia general endovenosa (vía sanguínea a través de un acceso venoso). Hay la combinada o mixta -inhalatoria y endovenosa- que es la que más se usa; porque logras la inconciencia con un agente inhalatorio, pero la relajación es con un medicamento inyectado al igual que la analgesia. La anestesia pura inhalatoria casi no se usa. Tiene que ser un estímulo quirúrgico muy leve".

¿Y las regionales?
"Tienes las regionales con bloqueo de los miembros. Te bloquean un brazo porque es del brazo que te van a operar. En ese caso se llama bloqueo de plexo braquial. También te pueden bloquear la pierna o un nervio específico de ella. Y están las neuroaxiales. En este punto la gente tiene mucha confusión. Estas son las anestesias cuyo abordaje es por la columna. Entre éstas tenemos la anestesia peridural y la anestesia raquídea o subaracnoidea".

¿Podría explicar en qué consiste cada una de ellas?
"La peridural se coloca en el espacio intervertebral, hasta llegar a un punto que está entre la duramadre (el estuche o la capa que protege la médula espinal) y el ligamento amarillo. La aguja entra entre dos apófisis espinosas (los huesos que resaltan a lo largo de la columna vertebral), atraviesa piel, celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, interespinoso, el ligamento amarillo y, de pronto, llega al espacio peridural. A este punto se llega con maniobras de pérdida de resistencia (se hace a ciegas). Se va entrando y se va sintiendo la resistencia de los tejidos... mientras no hayas llegado es imposible inyectar. Pero cuando llegas a la zona, sí se puede inyectar el anestésico.

La zona anestesiada depende de la altura donde se coloque la anestesia. Por lo general, se anestesia de la última costilla hacia abajo. Hay varios recursos: si quieres anestesiar el periné -en casos de hemorroides- dejas sentado al paciente, y por gravedad, esa es la zona que se bloqueará. La peridural es la que se usa en el parto. Este procedimiento también se usa mucho para la analgesia postoperatoria: dejan un catéter en el espacio y por allí se pasa la analgesia".

La gente le teme justamente a esa aguja...
"Han cambiado mucho de diseño. Tienen alitas para que uno se apoye mientras vaya entrando... son mucho más finas y la punta es biselada... Los diámetros son de 18 ó 16 (mientras mayor es el número más fina es la aguja). Hay para niños. En el campo de la anestesia los esfuerzos se han dirigido a hacer una agujas menos traumáticas, más seguras, y a poder combinar las técnicas".

¿Cuáles son las raquídeas subaracnoideas?
"Hacen el mismo trayecto... piel, celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, interespinoso, ligamento amarillo y, luego, perfora la duramadre. En ese estuche lo que hay es líquido cefalorraquídeo, que es lo que protege las estructuras nerviosas. La anestesia se coloca allí. Mientras que el volumen de anestesia para peridural es entre 10 y 20 ml de anestésico local, en este caso es sólo de 1 ó 2 ml. Se necesita mucho menos. Y el tipo de anestésico que se usa es diferente, porque se necesitan medicamentos que tengan mayor densidad que el líquido cefalorraquídeo. Se llaman anestésicos hiperbáricos. Las agujas para las raquídeas son mucho más finas (las hay 27 y hasta 29, por ejemplo. Las modernas son 'punta de lápiz'... antes venían biseladas, ahora no. Esto es importante porque antes, al perforar a la duramadre con una biselada, quedaba un orificio. Con las más modernas, no... entras, y cuando sales es como si se cerrara. Y hay que recordar que una complicación de la anestesia raquídea es la cefalea por pulsión. Antes, cuando quedaba el orificio, la gente perdía líquido por allí, y cuando la persona trataba de levantarse, por efecto de la gravedad perdía mucho más... por lo que se perdía esa protección que decía antes... y daba un dolor de cabeza severísimo".

¿Por qué otras razones la gente le tiene miedo a este tipo de anestesia?
"Son muchas. Piensan que pueden presentarse lesiones óseas. La gente dice que le van a inyectar en la columna. Uno no podría inyectar en el hueso... si estás colocando la aguja y chocas con un hueso, es imposible que vayas a inyectar... si tocas el hueso no pasa nada".

¿Y cuáles son los verdaderos riesgos de la anestesia?
"Se debe hablar del riesgo quirúrgico. Este viene dado, en primer lugar, por el propio riesgo del paciente. Hay una clasificación de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) donde se habla de cinco grados de riesgo. Grado 1: paciente sano, cuya única patología es la que le van a operar. Grado 2: tiene una patología médica aparte de la quirúrgica (es hipertenso, asmático o diabético, por ejemplo), pero está compensada. Grado 3: Tiene dos patologías aparte de la quirúrgica, pero está compensado. Grado 4: tienes dos o más patologías, pero está descompensado, y Grado 5: el cuadro de severidad de compromiso es tan grave que la posibilidad de muerte es muy grande. A esta clasificación se le puede agregar la letra E, que significa emergencia. No es lo mismo tener un asa 4 que un asa 4 en emergencia, que no permite previsiones de ningún tipo.

En segundo lugar viene el riesgo de la institución, porque no es lo mismo operarse en una clínica que tiene todas las dotaciones a hacerlo en alguna que está mal dotada o lo está inadecuadamente. Es importante, por ejemplo, que en la clínica haya oxígeno central... no una bombonita. Un accidente puede ocurrir porque se acabó la dichosa bombonita... que haya banco de sangre... que haya instrumental, que haya terapia intensiva. Es importante que la gente sepa que mucho del riesgo recae en la institución... hay que cerciorarse de que en la clínica estén todos los recursos. En tercer lugar, viene el riesgo propio de la cirugía; no es lo mismo una operación del corazón que de una hernia. El último es el riesgo anestésico, lo que no significa que sea el menos importante, y viene dado por la institución donde se trabaje, los equipos con los que se cuente y el monitoreo. Todos los riesgos los absorbe uno como anestesiólogo... porque si estoy en una institución que trabaja con bombonas, estoy asumiendo un riesgo... ese riesgo es mío. Porque uno debería trabajar con riesgos bien medidos, bien calculados... en teoría".

Porque al anestesiólogo no sólo le corresponde colocar la anestesia...
"Claro... el anestesiólogo es el médico internista del quirófano. Tiene que saber manejar todas las patologías... te pueden operar de una pequeña cosa, pero si eres asmático, hipertenso... tiene que saber para decidir cuáles medicamentos usar... tiene que saber el manejo absoluto de todas las patologías. Todavía se pierde cierto porcentaje de pacientes, pero ahora es mucho menor... aquí había riesgo alto, pero desde el año 86, el monitoreo interoperatorio mejoró de tal forma que marca la diferencia".

¿A qué se refiere con monitoreo interoperatorio?
"En Harvard se diseñó un aparato para medir el porcentaje de oxígeno en sangre, continuamente... se llama oximetría de pulso. Y además, hay un aparato que mide el CO2 expirado. Se llama capnografía. Estos dos inventos evitaron las complicaciones, la mortalidad. Porque lo que uno busca es mirar en lo que antes se hacía a ciegas... intubaste, y certificaste que lo que bota el paciente es CO2, que sólo lo hace el pulmón... al introducir esos dos recursos de monitoreo, bajó el índice de complicaciones. Si tienes a un paciente con oxigenación adecuada, tensión arterial adecuada, ritmo cardíaco adecuado... está bien... y lo estás monitoreando segundo a segundo. Antes uno se daba cuenta de un problema cuando el cirujano decía: la sangre está oscura... de lo que se trata es de prevenir el evento... Si la tensión baja, hay que actuar. El monitoreo básico tiene electrocardiografía, saturación de oxígeno, capnografía y presión arterial no invasiva. Si es con anestesia regional lo único que no vas a tener es capnografía".

¿Y el monitoreo ampliado?
"En el equipamiento con el que se administra la anestesia. Ahora se habla de sistemas de anestesia. Esto quiere decir que son máquinas que integran todo el monitoreo básico y avanzado del paciente: a todos los anteriores se unen la presión invasiva (se hace una punción en una arteria y allí se coloca un catéter, y con un sistema electrónico te da presión arterial continua), la profundidad anestésica o índice bioespectral (BIS), que registra la actividad cerebral y cómo va reduciéndose en la medida que la anestesia es más profunda o menos profunda. Si estás entre 40 y 60 estás anestesiado. Si estás por encima de 60 estás despierto; si estás por debajo de 40, estás demasiado profundo.... Se puede medir , también, el nivel de analgesia, y hay electroencefalogramas y monitoreo de relajación muscular. Se ha llegado a tal exactitud que se puede saber la concentración del agente anestésico en lo que se está inspirando, en lo que se está espirando, y lo que hay en sangre. Estas mediciones permiten que el paciente salga del quirófano despierto... y sin dolor. Ese es el éxito de una anestesia. Claro, no sólo se necesitan las máquinas, sino un personal especializado".

¿Cuáles eran las cifras de mortalidad antes, y cuáles son ahora?
"Antes rondaban entre 33 y 40 %. Ahora mueren entre tres y seis pacientes por cada mil. Ha sido una disminución dramática. Pero en el país no se llevan las estadísticas muy bien. Y hay que recordar que hay una mortalidad en quirófano, y otra intrahospitalaria (en terapia intensiva)".

En otros países, los pacientes tienen derecho de pedir una consulta con su anestesiólogo...
"Lo ideal sería tenerla. Si te vas a operar y vas a la consulta con el anestesiólogo, él debería evaluarte... se conocen, él te explica los procedimientos, cómo debes prepararte... y hasta llegan a un acuerdo. Si el paciente dice que no quiere anestesia general, por ejemplo, y se puede, pues el anestesiólogo debería respetarlo. La decisión del paciente es importantísima. De lo que se trata es de que se pongan de acuerdo el paciente, el cirujano y el anestesiólogo. La relación con el anestesiólogo debería continuar en el control posoperatorio... él debe velar, por ejemplo, porque no tenga vómitos, porque el dolor se trate correctamente... hay técnicas. Se estará hablando de lo que se conoce como medicina perioperatoria. No es sólo dejarlo en el quirófano: te trato antes y después de que te operes para que salgas muy bien de la cirugía. Lo lamentable es que aquí sólo tres o cuatro instituciones tienen consulta preanestésica. Lo más frecuente es la visita preanestésica. Uno llega a la habitación del paciente la noche antes y le explica todo".

¿El paciente puede elegir a su anestesiólogo?
"Claro. Dentro de las opciones que tenga la institución. Al hacerlo, el paciente va con más confianza al quirófano. Si no conoce ninguno, incluso puede pedirle al médico que quiere estar en manos de quien él más confíe. Eso crea un cierto compromiso. Si él le dice que todos son buenos, está comprometiendo a la institución, lo que tampoco está mal".

¿En Venezuela es seguro?
"Sí. Cada vez hacemos un ejercicio más seguro de la profesión". l

Coordenadas:
Douglas Cedeño. Anestesiología. Medicina Crítica. Tratamiento del dolor.
Teléfonos: 552.2626 / 576.3183

rchacon@eluniversal.com